🏥 국민건강보험 본인부담상한제란? 고액 진료비 걱정 줄여주는 제도 총정리

암 치료, 입원, 수술 등으로 병원비가 많이 나왔을 때
“이 정도면 너무 많이 냈다” 싶은 순간이 있으셨나요?

이럴 때 국민건강보험에는 우리를 보호해 주는 ‘본인부담상한제’라는 제도가 있습니다.
이 제도는 일정 기준 이상 본인부담금을 초과하면
그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 고액 의료비 보호 장치입니다.

이번 글에서는 국민건강보험 본인부담상한제의 핵심 내용과 환급 방법, 2025년 기준 상한액까지
정확하고 자세하게 정리해드립니다.

📌 본인부담상한제란 무엇인가요?

본인부담상한제란,
1년 동안 병원에서 건강보험 급여 항목에 해당하는 진료를 받고
내가 실제로 낸 법정 본인부담금이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과한 경우,
그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.

✔️ 쉽게 말해,

“1년에 이 이상은 내지 않아도 됩니다.”
라고 국가가 보장해 주는 의료비 세이프티넷입니다.

국가보장제도

🧾 어떤 의료비에 적용되나요?

✅ 적용되는 항목 (급여항목에 한함)

입원비, 수술비, 항암치료, 검사비 등 건강보험이 적용되는 진료비
약국에서 구입한 급여 의약품 비용

🚫 적용되지 않는 항목 (비급여)

성형, 도수치료, 영양주사 등 비급여 진료비
상급병실료 차액 (1인실 등)
간병비, 선택진료비, 비급여 약제

💡 즉, 건강보험 적용 항목만 상한액 계산에 포함된다는 점을 반드시 기억하세요.

💰2025년 본인부담상한액 (소득 분위별 기준)

국민건강보험공단은 매년 건강보험료 납부 금액을 기준으로 가입자를 10 분위로 구분하고,
각 분위별로 본인부담금 상한선을 정하고 있습니다.

소득 분위일반 진료 상한액요양병원 120일 초과 시 상한액

1분위	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위	826만 원	1,074만 원

📌 요양병원에 120일 이상 입원 시 상한액이 다르게 적용되니 이 부분도 체크하세요.

💳 어떻게 환급받을 수 있나요?

1. 사전급여제 (자동 차감)

같은 병원에서 누적 본인부담금이 최고상한액(2025년 기준 826만 원)을 초과한 경우,
그 이후부터는 환자가 돈을 더 내지 않아도 됩니다.
병원이 초과분을 건강보험공단에 청구합니다.

✅ 장기입원 또는 항암치료 같은 경우에 해당됩니다.

2. 사후환급제 (계좌로 입금)

여러 병·의원에서 여러 차례 진료를 받으면서
내 본인부담금이 나의 소득 분위별 상한액을 초과한 경우,
공단이 다음 해 8월경에 초과금액을 자동 환급해 줍니다.

✅ 별도 신청은 필요 없고, 공단이 자동으로 문자 또는 우편으로 알려줍니다.
✅ 계좌 등록만 미리 해두면 빠르게 입금받을 수 있어요.

📌 꼭 알아두어야 할 주요 포인트

🔹1. 비급여는 환급 대상이 아닙니다.

성형수술, 도수치료, 한방진료 등 건강보험 적용되지 않는 진료는 환급 제외입니다.

🔹2. 실손보험과 중복 보장되지 않습니다.

본인부담상한제로 돌려받은 금액은
이미 내 돈으로 낸 것이 아니므로 실손보험에서 보장하지 않습니다.

🔹3. 1년 단위로 계산됩니다.

진료일 기준으로 매년 1월 1일~12월 31일 합산
해가 바뀌면 다시 계산이 시작되므로
진료 시기에도 신경 써야 할 수 있습니다.

📞 내 소득분위는 어디서 확인하나요?

국민건강보험공단 홈페이지 → 로그인 → [민원서비스] → [상한제 환급 조회]
공단 고객센터(☎ 1577-1000)에서도 확인 가능
또는 [M건강보험] 앱에서도 손쉽게 확인 가능

✔️ 실제 예시로 보는 상한제 환급 사례

🔸사례 1

직장인 A 씨, 연간 건강보험료 기준 4 분위

연간 본인부담금: 250만 원
해당 분위 상한액: 170만 원
→ 초과 80만 원 환급 대상

🔸사례 2

고소득 자영업자 B 씨, 10 분위

항암치료로 900만 원 본인부담
상한액: 826만 원
→ 초과 74만 원 환급

✅ 요약정리

항목내용

적용 대상	건강보험 급여항목 본인부담금
상한액 기준	소득 수준에 따라 89만~826만 원
환급 방식	사전급여 or 사후환급 (자동 지급)
제외 항목	비급여 진료, 상급병실료, 간병비 등
확인 방법	공단 홈페이지, 고객센터, M건강보험 앱

🔚 의료비 걱정을 덜어주는 본인부담상한제, 꼭 알아두세요.

갑작스러운 병원비로 당황할 때,
본인부담상한제는 여러분의 경제적 부담을 줄여주는 중요한 보호장치입니다.

이 제도를 잘 활용하면
✔️ 불필요한 의료비 지출을 줄일 수 있고
✔️ 고액의 치료도 경제적 여유 속에서 받을 수 있습니다.

📲 지금 당장 본인의 소득분위와 환급 가능 여부를 확인해 보세요.

놓치면 아까운 권리, 본인부담상한제, 꼭 챙기시길 바랍니다.

보랏빛글송이